Formulaire de référencement

Pour nous référer un patient, veuillez remplir le formulaire suivant ou nous appeler au 514 348-2668

  • Informations médecin référant

  • Informations patient

  • Section référence

  • Déposer les fichiers ici ou
    Ex. pièce jointe : carte d’identification avec coordonnées du patient, rapports de Ct, image CT pertinente, plaie, taux de créatinine si moins de 3 mois
  • Ne sera utilisé que pour envoyer la confirmation de réception de la demande de consultation.