Formulaire de référencement Pour nous référer un patient, veuillez remplir le formulaire suivant ou nous appeler au 514 348-2668 Informations médecin référantNom du médecin référant* Prénom Nom Numéro de pratique*Téléphone*Informations patientNom du patient* Prénom Nom Numéro RAMQ*Téléphone du patient*Section référenceSujet/DiagnosticDescriptionPièce jointe Déposer les fichiers ici ou Ex. pièce jointe : carte d’identification avec coordonnées du patient, rapports de Ct, image CT pertinente, plaie, taux de créatinine si moins de 3 moisCourriel Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail Ne sera utilisé que pour envoyer la confirmation de réception de la demande de consultation.Captcha